The position of combined medical treatment in acromegaly

ABSTRACT Advances in combination medical treatment have offer new perspectives for acromegaly patients with persistent disease activity despite receiving the available medical monotherapies. The outcomes of combination medical treatment may reflect both additive and synergistic effects. This review focuses on combination medical treatment and its current position in acromegaly, based on clinical studies evaluating the efficacy and safety of combined medical treatment(s) and our own experiences with combination therapy. Arch Endocrinol Metab. 2019;63(6):646-52

Pegvisomant in acromegaly: a multicenter real-life study in Argentina

ABSTRACT Objective To describe the long term safety and efficacy of pegvisomant (PEGV), and the predictors of treatment response in patients with acromegaly in the real life setting. Subjects and methods We retrospectively reviewed the clinical, hormonal and radiological data of acromegalic patients treated with PEGV in 17 Argentine centers. Results Seventy-five patients (age range 22-77, 51 females) with acromegaly have been treated with PEGV for up to 118 months (median 27 months). Before PEGV, 97.3% of patients had been treated with medical therapy, surgery and/or radiotherapy, two patients had no previous treatment. At that time, all patients had an IGF-1 above the upper normal limit (ULN) (mean 2.4 x ULN ± 0.98, range 1.25-7). At diagnosis of acromegaly 84% presented macroadenomas, prior to PEGV only 23,5% of patients remained with tumor remnant > 1 cm, the remaining showed normal or less than 1 cm images. Disease control (IGF-1 ≤ 1.2 x ULN) was achieved in 62.9% of patients with a mean dose of 11.8 mg/day. Thirty-four patients (45%) received PEGV monotherapy, while 41 (55%) received combined therapy with either somatostatin analogues and/or cabergoline. Adverse events related to PEGV were: local injection site reaction in 5.3%, elevated liver enzymes in 9.3%, and tumor size growth in 9.8%. Pre-PEGV IGF-I level was the only predictor of treatment response: 2.1 x ULN vs 2.8 x ULN in controlled and uncontrolled patients respectively (p < 0.001). Conclusion this long term experience indicates PEGV treatment was highly effective and safe in our series of Argentine patients with acromegaly refractory to standard therapies. Arch Endocrinol Metab. 2019;63(4):320-7

Apomorphine in the treatment of Parkinson's disease: a review / O uso da apomorfina no tratamento da doença de Parkinson: revisão da literatura

ABSTRACT Optimizing idiopathic Parkinson's disease treatment is a challenging, multifaceted and continuous process with direct impact on patients' quality of life. The basic tenet of this task entails tailored therapy, allowing for optimal motor function with the fewest adverse effects. Apomorphine, a dopamine agonist used as rescue therapy for patients with motor fluctuations, with potential positive effects on nonmotor symptoms, is the only antiparkinsonian agent whose capacity to control motor symptoms is comparable to that of levodopa. Subcutaneous administration, either as an intermittent injection or as continuous infusion, appears to be the most effective and tolerable route. This review summarizes the historical background, structure, mechanism of action, indications, contraindications and side effects, compares apomorphine infusion therapy with other treatments, such as oral therapy, deep brain stimulation and continuous enteral infusion of levodopa/carbidopa gel, and gives practical instructions on how to initiate treatment.

RESUMO A optimização do tratamento da doença de Parkinson idiopática se faz um desafio, pois tem impacto direto na qualidade de vida do paciente. O melhor esquema terapêutico é o que permite o melhor controle motor com os menores efeitos adversos, através de terapêutica individualizada. A apomorfina é o único medicamento antiparkinsoniano que pode ser comparável à potência da levodopa no controle dos sintomas motores. Trata-se de um agonista dopaminérgico empregado na terapia de resgate em pacientes com flutuações motoras e também contribui para a melhora de muitos sintomas não motores. A via subcutânea, com injeções intermitentes, ou com infusão contínua, parece ser a melhor opção pela eficácia e tolerabilidade. Essa revisão resume aspectos históricos, estrutura da molécula, mecanismo de ação, indicação, contra-indicação e efeitos colaterais, compara a terapia de infusão com apomorfina com outros tratamentos, como a terapia oral, estimulação cerebral profunda e infusão enteral contínua de levodopa/carbidopa gel, e fornece instruções práticas de como iniciar o tratamento.

Pegvisomanto para acromegalia / Pegvisomanto for acromegaly

CONTEXTO: A acromegalia é uma doença crônica, rara e debilitante, causada pela hipersecreção do hormônio do crescimento (GH), que leva a uma produção excessiva do fator de crescimento similar a insulina I (IGF-I), produzido pelo fígado. Resulta numa doença multissistêmica caracterizada por crescimento somático exagerado, comorbidades múltiplas, desfiguramento físico e redução de expectativa de vida. Os objetivos do tratamento são atenuar os sintomas da hipersecreção de GH, reduzir as comorbidades e o risco de mortalidade, preservando as funções normais da hipófise e melhorando a qualidade de vida destes pacientes, através da normalização dos níveis de GH e IGF-I. A adenoidectomia transesfenoidal permanece o tratamento primário da acromegalia e controla estes níveis em 50 a 75% dos pacientes, dependendo da morfologia do adenoma e da experiência do cirurgião. Para aqueles que permanecem com doença ativa após o tratamento cirúrgico, existe tratamento de segunda linha, com medicamentos e radioterapia. Os medicamentos disponíveis são os agonistas da dopamina, os análogos da somatostatina e o pegvisomanto. O pegvisomanto não é disponibilizado atualmente pelo SUS. TECNOLOGIA: Pegvisomanto (PEG-V). INDICAÇÃO: A acromegalia é uma doença crônica, rara e debilitante, causada pela hipersecreção do hormônio do crescimento (GH), que leva a uma produção excessiva do fator de crescimento similar a insulina I (IGF-I), produzido pelo fígado. Resulta numa doença multissistêmica caracterizada por crescimento somático exagerado, comorbidades múltiplas, desfiguramento físico e redução de expectativa de vida. PERGUNTA: O pegvisomanto é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes com acromegalia refratária ao tratamento convencional? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Os estudos disponíveis que avaliam o pegvisomanto são, em sua maioria, de baixa qualidade metodológica. Os principais desfechos localizados nos artigos foram os níveis de IGF-I e os desfechos clínicos apareceram nos estudos de forma secundária. O pegvisomanto foi eficaz nos estudos controlados quando se avaliaram como desfechos a redução dos níveis sanguíneos de IGF-I e o controle de alguns dos sinais e sintomas característicos da doença. Mesmo existindo estudos de longo prazo e com grande tamanho da amostra, as limitações metodológicas dos estudos trazem incertezas quanto aos benefícios do pegvisomanto na redução dos sinais e sintomas da doença. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A estimativa de impacto orçamentário anual resultante da incorporação de pegvisomanto no SUS variou de aproximadamente 23 a 206 milhões, dependendo da dose de pegvisomanto utilizada. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Os membros da CONITEC recomendaram por unanimidade a não incorporação no SUS do pegvisomanto para tratamento da acromegalia refratária ao tratamento convencional. CONSULTA PÚBLICA: O Relatório da CONITEC foi disponibilizado por meio da Consulta Pública nº 67/2017 entre os dias 29/11/2017 e 18/12/2017. Foram recebidas 14 contribuições, sendo 5 técnico-científicas e 9 de experiência ou opinião, das quais 7 foram excluídas por não tratar do tema em questão. Das 7 contribuições consideradas, 6 foram totalmente contra a recomendação da CONITEC e 1 foi totalmente a favor. Nas contribuições que foram contra a recomendação da CONITEC, os participantes argumentaram que o pegvisomanto é eficaz e seguro no tratamento de pacientes com acromegalia refratária ao tratamento convencional e fizeram críticas em relação ao impacto orçamentário, considerando-o superestimado. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC consideraram que não houve nenhuma informação nova sobre o tema que motivasse a mudança nas recomendações de não incorporação do pegvisomanto feitas em suas análises anteriores sobre o medicamento. Dessa forma, deliberaram por recomendar a não incorporação do pegvisomanto para acromegalia refratária ao tratamento estabelecido. DECISÃO: Não incorporar o pegvisomanto para acromegalia refratária ao tratamento estabelecido, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria nº 14, publicada no DOU nº 61, do dia 29 de março de 2018, seção 1, pág. 240.(AU)

Investigación electrónica del tratamiento de la hiperprolactinemia en Brasil: endocrinólogos contra ginecólogos / Electronic survey of management of hyperprolactinemia in Brazil: Endocrinologists versus gynecologists

Hyperprolactinemia is a frequent condition in clinical practice, responsible for 20-25% of secondary amenorrhea cases. We performed an electronic survey among members of the Brazilian Society of Metabolism and Endocrinology (SBEM) and the Brazilian Federation of Association of Gynecology and Obstetrics (FEBRASGO) to assess diagnostic and therapeutic preferences for management of hyperprolactinemia. Electronic addresses of SBEM and FEBRASGO members were obtained from the directories of these societies, and these members were invited, through electronic messages (e-mail), to answer an online questionnaire that included 10 questions about the treatment of micro and macropro-lactinomas, maximum dose of dopamine agonist, how to exclude primary hypothyroidism and macroprolactinemia, hyperprolactinemia and pregnancy. We received responses to the questionnaire by e-mail from 521 SBEM members and 233 FEBRASGO members. The results of this survey demonstrate that there are many area of agreement between SBEM and FEBRASGO members and most of their responses follow the latest Endocrine Society Guideline. Relative to a survey performed several years ago, our findings show that SBEM members have incorporated some of latest recommendations in this field. The principal issues of concern for both groups are duration of dopamine agonist treatment for patients with microprolactinoma and dopamine agonist withdrawal during pregnancy.

La hiperprolactinemia es una alteración frecuente, siendo responsable del 20 al 25% de los casos de amenorrea secundaria. Se realizó una investigación electrónica entre los miembros de la Sociedad Brasileña de Endocrinología y Metabología (SBEM) y de la Federación Brasileña de Ginecología y Obstetricia (FEBRASGO) para evaluar sus preferencias en el diagnóstico y el tratamiento de la hiperprolactinemia. Las direcciones electrónicas de miembros SBEM y de FEBRASGO se obtuvieron a partir de los directorios de esas sociedades. Se invitó a estos miembros a responder un cuestionario que incluía 10 cuestiones sobre el tratamiento de los micro y macroprolactinomas, dosis máxima del agonista dopaminérgico, hiperprolactinemia e hipotiroidismo primario, macroprolactinemia, prolactinoma y embarazo. Hemos recibido respuestas de 521 miembros de la SBEM y de 233 miembros FEBRASGO. Los resultados demuestran que hay bastantes áreas de concordancia entre los miembros de la SBEM y de la FEBRASGO y que la mayoría de las respuestas están de acuerdo con el último consenso de la Endocrine Society. En cuanto a una encuesta similar realizada hace años, nuestros resultados muestran que los socios de SBEM incorporaron algunas de las últimas recomendaciones propuestas en esa área. Los principales aspectos de interés en ambos grupos son la duración del tratamiento con el agonista dopaminérgico y la retirada del mismo durante el embarazo.

Análisis de costo-efectividad de pramipexol comparado con levodopa y cabergolina para pacientes con síndrome de piernas inquietas en Colombia / Análise de custo-eficácia do pramipexol e cabergolina comparação com levodopa para pacientes com síndrome das pernas inquietas na Colômbia

Problema de investigación: Describir los costos y la efectividad del pramipexol comparado con levodopa y cabergolina para el tratamiento de pacientes con síndrome de piernas inquietas.Tipo de evaluación económica\r\nAnálisis de costo-utilidad. Población objetivo: Población adulta con diagnóstico de síndrome de piernas inquietas. Intervención y comparadores: Intervención: Pramipexol, Comparadores: Levodopa y cabergolina. Horizonte temporal: 16 semanas. Perspectiva Sistema: General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Tasa de descuento: No aplica. Estructura del modelo: Modelo de Markov. Fuentes de datos de efectividad y \r\nseguridad: Reporte de efectividad y seguridad elaborado en diciembre de 2014 en el IETS, Ensayos clínicos aleatorizados. Desenlaces y valoración: Años de vida ajustados por calidad (AVAC). Costos incluidos: Costos de medicamentos, Costos de procedimientos. Fuentes de datos de costos:SISMED, Manual tarifario ISS 2001. Resultados del caso base: En el escenario del caso base, pramipexol es una estrategia costo-efectiva con respecto a levodopa. El costo por AVAC ganado con pramipexol es de $7.480 comparado con levodopa. Análisis de sensibilidad: El análisis de sensibilidad determinístico y el diagrama de tornado mostraron que la variable con mayor impacto sobre las estimaciones de costo-efectividad es el precio de levodopa. No se realizó análisis de sensibilidad probabilístico. Conclusiones y discusión: Pramipexol ofrece una mejor relación entre costos y efectividad respecto a levodopa y cabergolina. De acuerdo con el criterio de los expertos clínicos la cabergolina no hace parte de la práctica clínica habitual para este trastorno y la \r\nlevodopa tiene un uso que requiere de supervisión por el efecto que agudiza las manifestaciones clínicas. La principal limitación de este estudio está relacionada con la poca información proveniente de estudios de investigación clínica y evaluaciones económicas.(AU)

Análisis de impacto presupuestal de pramipexol comparado con levodopa como terapia de primera línea para pacientes con síndrome de piernas inquietas en Colombia / Budget impact analysis of pramipexole compared to levodopa as first-line therapy for patients with restless legs syndrome in Colombia

Tecnologías evaluadas: Nuevas: pramipexol y cabergolina; Actuales: levodopa (en combinación con carbidopa). Población: Pacientes mayores de 18 años con síndrome de piernas inquietas. Perspectiva: La perspectiva del presente AIP corresponde al tercero pagador, que en este caso es el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia. Horizonte temporal: El horizonte temporal de este AIP en el caso base corresponde a un año. Adicionalmente se reportan las estimaciones del impacto presupuestal para los años 2 y 3, bajo el supuesto de la inclusión en el POS en el año 1. Costos incluidos: Costo por mg de los medicamentos. Fuente de costos: Sistema de información de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos - SISMED. Escenarios: En la construcción de escenarios se consideró una participación de\r\nmercado más alta para pramipexol en comparación con levodopa. Lo anterior a partir de las recomendaciones resultado de la consulta con expertos y la participación de mercado de los medicamentos en el SISMED. \r\nResultados: Para la inclusión en el POS de pramipexol y cabergolina como terapia de primera línea para pacientes con síndrome de piernas inquietas en Colombia, se requeriría una inversión de $21.708.230.419 en el año 1 y de $53.499.840.477 en el año 3. En el caso que los medicamentos del escenario nuevo sean incluidos con un precio común basado en las metodologías de grupos terapéuticos del Ministerio de Salud y protección Social, el impacto presupuestal sería el mismo con una inversión de $21.708.230.419 en el año 1 y $53.499.840.477, en el año 3.(AU)

Efectividad y seguridad de Pramipexol comparado con Levodopa, Pergolida, Cabergolina, Ropinirole para el tratamiento del Síndrome de Piernas Inquietas / Effectiveness and safety of Pramipexole compared to Levodopa, Pergolide, Cabergoline, Ropinirole for the treatment of Restless Legs Syndrome

IIntroducción: el Síndrome de Piernas Inquietas (SPI) se define como un trastorno neurológico que afecta de un 5 % a un 15% de la población general, de causa desconocida, incurable y de evolución crónica, con afectación del sueño y la calidad de vida en alerta. Se cuenta con tratamientos para aliviar los síntomas que afectan la calidad de vida, una primera línea de tratamiento son los agonistas dopaminérgicos entre ellos la Levodopa, el Pramipexol y la Pergolida (8), (9), (10). Objetivo: evaluar la efectividad y seguridad del pramipexol, comparado con otros agonistas dopaminergicos para el tratamiento del Síndrome de Piernas Inquietas (RSL). Metodología: la evaluación fue realizada de acuerdo al protocolo definido previamente por el grupo desarrollador el cual incluye una revisión sistemática de la literatura en MEDLINE, EMBASE, LILACS, COCHRANE y Google para dar respuesta a la pregunta de investigación desarrollada bajo la estrategia PICOT en compañía de expertos técnicos y metodológicos. En el estudio de Scholz con el uso del pramipexol se observó una diferencia de medias de -5.16 [IC95% -6.87 a -3.45] comparado con placebo en la escala de síntomas IRLS (I²= 76%). Los agonistas dopaminérgicos comparados con el placebo produjeron una diferencia de medias en la reducción del PLMSI de −22.38 (IC95% −27.82 a −16.94) por hora de sueño (I² = 73%). El Pramipexol produjo contra placebo una diferencia de medias de -30.47 [IC9% -51.58 a -9.35] (I² = 85%) en el Cambio en el PLMSI (calidad del sueño, a favor de pramipexol. Los agonistas dopaminérgicos comparados con placebo reportaron una diferencia de medias de 0.4 [IC95% 0.33 a 0.47] a favor de los agonistas dopaminergicos respecto a la calidad del sueño autoreportada. En un análisis de subgrupos por medicamentos, el pramipexol produjo contra placebo un cambio en la calidad del sueño autoreportada con una diferencia de medias de 0.44 [IC: 0.33, 0.54], a favor de pramipexol. Los agonistas dopaminérgicos produjeron mejoría en la calidad de vida comparado contra placebo con una diferencia de medias de 0.34 [IC95% 0.23 a 0.44] (I²= 61%). En un análisis de subgrupos por medicamento, el pramipexol produjo mejoría en la calidad de vida comparado contra placebo con una diferencia estandarizada de medias de 0.30 [IC95% 0.13 a 0.47]. Los agonistas dopaminérgicos (cabergolina o pramipexol) comparados con levodopa produjeron un cambio en la línea de base del IRLS con una diferencia de medias de -5.25 [IC95% -8.40 a -2.10] (I²= 55%). En comparaciones indirectas dentro del estudio Ying Sun el pramipexol versus el ropirinole mostró una diferencia de medias en la escala de síntomas IRLS de -1.48 (IC95% -4.47 a 0.45) sin embargo esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Respecto a la seguridad, los eventos adversos fueron más frecuentes en el grupo de pacientes que recibió agonistas dopaminérgicos comparado con los pacientes que recibieron placebo con un OR de 1.82 [IC95% 1.59 a 2.08]. Los retiros por eventos adversos fue superior en el grupo de agonistas dopaminergicos versus placebo, con un OR 1.82, (IC95% 1.35 a 2.45), diferencia estadísticamente significativa y mostró una heterogeneidad moderada (I² = 41%). Los retiros por eventos adversos fue superior en el grupo de agonistas dopaminergicos versus placebo, con un OR 1.82, (IC95% 1.35 a 2.45), diferencia estadísticamente significativa y mostró una heterogeneidad moderada (I² = 41%). En un análisis de subgrupos por medicamentos, se reportaron más retiros con pramipexol que con placebo con un OR de 1.11 [IC95% 0.66 a 1.87], esta diferencia no fue estadísticamente significativa con una heterogeneidad moderada (I²= 44%). Conclusiones: Efectividad: Los agonistas dopaminergicos, dentro de los cuales está incluido el pramipexol, son más efectivos que el placebo en el tratamiento de las personas con RLS para los desenlaces de escala de síntomas IRLS, la reducción del PLMSI , la calidad de sueño autoreportada y calidad de vida. En un análisis por subgrupos dentro de la comparación entre agonistas dopaminergicos y el placebo, el pramipexol se mostró más efectivo que el placebo en los desenlaces del cambio del PLMSI, calidad del sueño y en la calidad de vida. Los agonistas dopaminergicos, dentro de los cuales está incluido el pramipexol, son más efectivos que la levodopa para los desenlaces de escala de síntomas IRLS. Al comparar el pramipexol de forma indirecta con el ropirinole (agonista dopaminergico) no se observaron diferencias estadísticamente significativas. Seguridad: Los eventos adversos son más frecuentes en el de grupo tratamiento con agonistas dopaminergicos (dentro de los cuales se encuentra el pramipexol) comparado con placebo. No se encontraron diferencias en seguridad entre el pramipexol y el placebo.(AU)

Efectividad y seguridad de pramipexol para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson de inicio temprano / Efectividad y seguridad de oxcarbazepina, lacosamida, vigabatrina, topiramato y levetiracetam en pacientes con epilepsia refractaria

Antecedentes: Descripción de la condición de salud de interés: La enfermedad de Parkinson es una condición progresiva que afecta aproximadamente a 6 millones de personas alrededor del mundo, lo que la convierte en la segunda enfermedad neurodegenerativa más prevalente. Su aparición es rara en personas menores de 40 años y se incrementa después de esta edad. Se estima una prevalencia de 150-200 por cada 100.000 habitantes a nivel mundial, con cerca del 1.5% de los casos en personas mayores de 65 años y un promedio de inicio de la enfermedad de 62 años. De acuerdo con el estudio EPINEURO en Colombia, hay 4.5 afectados por cada 1.000 personas mayores de 50 años, aproximadamente 180.000 enfermos en el país. Descripción de la tecnología: El Pramipexol es un antiparkinsoniano, agonista dopaminérgico, no derivado del ergot. Indicado en el tratamiento de los signos y síntomas de la enfermedad de Parkinson idiopática, sólo (sin levodopa) o en asociación con levodopa, es decir, durante el curso de la enfermedad, hasta las últimas etapas cuando su efecto desparece o se convierte en irregular y se producen fluctuaciones del efecto terapéutico. Evaluación de efectividad y seguridad: Pregunta de investigación: En pacientes con enfermedad de Parkinson de inicio temprano, ¿cuál es la efectividad y seguridad de pramipexol comparado con bromocriptina y rotigotina, para el control de síntomas y progresión de la enfermedad? La pregunta de investigación fue refinada y validada teniendo en cuenta las siguientes fuentes de información: registro sanitario INVIMA, Acuerdo 029 de 2011 (por el cual se define, aclara y actualiza el Plan Obligatorio de Salud - POS), guías de práctica clínica, reportes de evaluación de tecnologías, revisiones sistemáticas y narrativas de la literatura, estudios de prevalencia/incidencia y carga de enfermedad, consulta con expertos temáticos y otros actores clave. Población: Personas con enfermedad de Parkinson de inicio temprano (menores de 60 años). Tecnología de interés: Pramipexol. Metodología: Búsqueda de literatura, Búsqueda en bases de datos electrónicas. Conclusiones: -Efectividad: no se identificó evidencia directa de efectividad de pramipexol en comparación con bromocriptina o rotigotina. Pramipexol versus bromocriptina no tienen diferencias en efectividad para los desenlaces: discinesia, fluctuaciones motoras y bloqueo (evidencia indirecta). La calidad de la evidencia fue baja (metodología GRADE); -Seguridad: no se identificó evidencia directa de seguridad de pramipexol en comparación con bromocriptina o rotigotina. Pramipexol versus bromocriptina no tienen diferencias en el riesgo de abandono de la terapia (evidencia indirecta).

Teste da ibopamina tópica em pacientes normais, suspeitos e portadores de glaucoma / Topic ibopamine test in normal, suspects and glaucoma patients

OBJETIVO: O objetivo deste estudo é avaliar os efeitos da ibopamina tópica a 2 por cento sobre a Pio (pressão intraocular) em olhos normais, suspeitos e olhos com glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) e sua eficácia como teste provocativo para glaucoma. MÉTODO: Foram selecionados 10 pacientes (20 olhos) com GPAA, 10 pacientes (20 olhos) suspeitos de GPAA e 10 pacientes (20 olhos) normais e submetidos ao teste da ibopamina a 2 por cento. O teste foi considerado positivo quando, em uma das medidas (30, 45 e 60 minutos) após a instilação de 2 gotas de colírio de ibopamina a 2 por cento, com intervalo de 5 minutos entre as gotas, houve aumento da Pio maior ou igual a 4 mmHg. RESULTADOS: O teste da Ibopamina foi positivo em 16 (80 por cento) olhos com GPAA (grupo 1), 9 (45 por cento) olhos suspeitos (grupo 2) e 6 (30 por cento) dos olhos considerados normais (grupo 3). A melhor relação sensibilidade/especificidade foi observada no minuto 60 para ambos os olhos (área sob a curva ROC: 0,90; sensibilidade: 90 por cento e especificidade: 90 por cento). Todos os pacientes referiram discreta ardência à instilação do colírio. CONCLUSÃO: Os resultados deste estudo sugerem que a ibopamina em forma de colírio pode representar uma alternativa na avaliação do equilíbrio hidrodinâmico intraocular em olhos com glaucoma.

PURPOSE: Evaluation of the effects of topic ibopamine in normal eyes, suspects and eyes with primary open-angle glaucoma (POAG) as well as your efficacy as a provocative test for glaucoma. METHODS: 10 POAG pacients (20 eyes), 10 pacients suspects of POAG (20 eyes) and 10 normal Pacients (20 eyes) were selected and submitted to the topic ibopamine test. The test was considered positive when in one of the measures (30, 45 and 60 minutes) after instillation of 2 drops of 2 percent ibopamine, 5 minutes apart, the intraocular pressure (IOP) elevation was = 4 mmHg. RESULTS: The ibopamine test was positive in 16 (88 percent) eyes with POAG, 9 (45 percent) eyes suspects of POAG and 6 (30 percent) normal eyes. The best sensitivity/specificity ratio was achieved at 60 minutes for both eyes (Se/Sp: 90 percent) . All patients described a slight burning after ibopamine's instillation. CONCLUSION: The results of this study suggests that topical 2 percent ibopamine is a secure alternative to evaluate outflow system impairment in eyes with glaucoma.

Efficacy of cabergoline on rapid escalation of dose in men with macroprolactinomas.

Background & objectives: Since cabergoline has a long half-life and sustained occupancy of dopamine (D2) receptors in lactotrophs, its doses are slowly built up either monthly or two monthly. This possibly results in delayed normalization of serum prolactin and slow reduction in tumour size. This study was planned to assess the efficacy and safety of rapid escalation of cabergoline doses in men with macroprolactinomas. Materials: Fifteen consecutive men with macroprolactinomas underwent evaluation for anterior pituitary functions, visual fields, quality of life (QOL) score and magnetic resonance imaging (MRI), at baseline and after 6 months of cabergoline therapy. Serum prolactin and testosterone levels were assessed at monthly intervals. Cabergoline was started at a dosage of 0.5 mg twice per week and increased to 1.5 mg twice per week (3 mg ) by the third week, as 3 mg is usually considered as effective dose. Subsequent increase in doses was done as per protocol. Results: The mean age of patients at presentation was 31.7 ± 3.3 yr and duration of symptoms was 25.0 ± 3.6 months. Serum prolactin at baseline was 6249.3 ± 3259.2 μg/l with a tumour volume of 28.9 ± 8.3 cm3. Eighty six per cent of the patients had visual field defects while 53 per cent had decreased visual acuity. The mean dose of cabergoline required was 3.2 mg/wk. Symptoms improved in majority (93%) of patients after four weeks of cabergoline therapy with a dramatic fall in serum prolactin by 99 per cent from 6249.3 ± 3259.2 to 46.9 ± 14.9 μg/l and it was normalized in 93 per cent of the patients by 8.2 wk. Improvement in visual field defects was noted in all but one, after one month and there was further improvement at 6 months. All patients had >25 per cent reduction in tumour size, and 73 per cent had > 50 per cent reduction after six months of cabergoline therapy. Basal circulating testosterone levels were low in 11 (73%) patients and started improving from first month of cabergoline therapy and became normal in around half of the patients after 6 months. No major side effects were observed requiring discontinuation of cabergoline therapy. Interpretation & conclusions: Our preliminary findings show that rapid build-up of cabergoline doses increases its efficacy as well as rapidity of response in terms clinical improvement, normalization of serum prolactin and gonadal functions and reduction in tumour size, without compromising its safety in men with macroprolactinomas. Further studies with a larger sample size and control group for comparison need to be done to confirm these findings.

Treatment of Parkinson's disease in Thailand: review of the literature and practical recommendations.

The mainstay of treatment for Parkinson's Disease (PD) remains symptomatic despite the rapid expansion in knowledge of its neurodegenerative process. Therapeutic options, both medical and surgical, have been markedly improved over the past decades, resulting in better motor function, activities of daily living, and quality of life for PD patients. The principle of PD management should be individualized and the selection of treatments should aim to control symptoms as well as to prevent or delay motor complications. In Thailand, various pharmacologic and surgical options are available, including different formulations of levodopa, dopamine agonists, monoamine oxidase B inhibitor, cathechol-O-methyltransferase inhibitor pallidotomy, and lastly deep brain stimulation. The use of dopamine agonists in early PD has a levodopa-sparing effect and reduces the incidence of motor complications. Continuous dopaminergic stimulation (CDS), which mimics physiological activation of dopaminergic receptors, has been proposed as a strategy to prevent motor complications. Based on current evidence, practical guidelines in the medical management of different types of motor complications are outlined in the present article according to what are available in Thailand. Surgical interventions should be reserved for patients with intractable motor complications after careful patient selection.

Hiperprolactinemia en la población infantojuvenil: un tema vigente / Hyperprolactinaemia in child an adolescent population: a current issue

La hiperprolactinemia constituye la altelaración endocrina más común del eje hipotálamo-hipofisario, aunque su prevalencia en la población infantojuvenil no está aún claramente definida. Además de la Prolactina (PRL) nativa (23Kda), se han descripto numerosas variantes moleculares, algunas de ellas con menor o ausente actividad biológica. Todo proceso que interrumpa la secreción de dopamina, interfiera con su liberación hacia los vasos portales hipofisarios o bloquee los receptores dopaminérgicos de las células lactotróficas, puede causar hiperprolactinemia. Si bien la patología tumoral constituye el diagnóstico de mayor relevancia, los prolactinomas son poco frecuentes en nios y adolescentes, aunque tienen en general una particular presentación clínica: de acuerdo con nuestra experiencia, el retraso puberal puede observarse en aproximadamente el 50% de las pacientes de sexo femenino. En pacientes con hiperprolactinemia asintomática debe evaluarse la presencia de proporciones alteradas de isoformas de PRL. La cromatografía en columna con sephadex G100, la precipitación con suspención de proteína A o con PEG y la ultracentrifugación constituyen los métodos más frecuentemente empleados para la detección de las distintas isoformas de PRL. En nuestra experiencia la B PRL constituyó el 6,6 - 32,6% de la PRL total y la BB PRL contituyó el 40 y el 72% de çesta en este gruo de pacientes. En cuanto al tratamiento por su efectividad y tolerancia, los agonistas dopaminérgicos constituyen la terapia inicial de elección en pacientes en edad pediátrica. La bromocriptina y la cabergolina han sido empleadas y con resultados similares a los de los pacientes adultos.

Comparison between the 1 percent and 2 percent ibopamine provocative test in primary open-angle glaucoma patients: sensitivity, specificity and tolerability / Comparação entre o teste de ibopamina a 1 por cento e a 2 por cento no glaucoma primário de ângulo aberto: sensibilidade, especificidade e tolerabilidade

PURPOSE: To compare intraocular pressure (IOP) rise in normal individuals and primary open-angle glaucoma patients and the safety and efficacy of ibopamine eye drops in different concentrations as a provocative test for glaucoma. METHODS: Glaucoma patients underwent (same eye) the ibopamine provocative test with two concentrations, 1 percent and 2 percent, in a random sequence at least 3 weeks apart, but not more than 3 months. The normal individuals were randomly submitted to one of the concentrations of ibopamine (1 percent and 2 percent). The test was considered positive if there was an IOP rise greater than 3 or 4 mmHg at 30 or 45 minutes to test which subset of the test has the best sensitivity (Se)/specificity (Sp). RESULTS: There was no statistically significant difference in any of the IOP measurements, comparing 1 percent with 2 percent ibopamine. The IOP was significantly higher at 30 and 45 minutes with both concentrations (p<0.001). The best sensitivity/specificity ratio was achieved with the cutoff point set as greater than 3 mmHg at 45 minutes with 2 percent ibopamine (area under the ROC curve: 0.864, Se: 84.6 percent; Sp:73.3 percent). All patients described a slight burning after ibopamine's instillation. CONCLUSION: 2 percent ibopamine is recommended as a provocative test for glaucoma. Because both concentrations have similar ability to rise IOP, 1 percent ibopamine may be used to treat ocular hypotony.

OBJETIVO: Comparar a tolerabilidade e a eficácia do teste provocativo da ibopamina com diferentes concentrações em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto. MÉTODOS: Pacientes com glaucoma (mesmo olho) foram aleatoriamente submetidos ao teste provocativo da ibopamina com as duas concentrações comercialmente disponíveis: 1 por cento e 2 por cento com pelo menos 3 semanas de intervalo, mas não superior a 3 meses. Os indivíduos normais foram randomizados a uma das concentrações utilizadas. O teste era considerado positivo se houvesse elevação da pressão intra-ocular (Pio) superior a 3 ou 4 mmHg 30 ou 45 minutos após o início do teste para se estabelecer a melhor relação sensibilidade (Se)/especificidade (Es) do teste. RESULTADOS: Treze pacientes com glaucoma, 15 indivíduos normais com a ibopamina a 2 por cento e 13 com a ibopamina a 1 por cento foram incluídos. Não houve diferença estatisticamente significativa em qualquer uma das médias da Pio entre a ibopamina a 1 por cento ou a 2 por cento. A Pio foi significativamente maior aos 30 e 45 minutos com ambas as concentrações (p<0,001). A melhor relação Se/Es foi obtida com o aumento da Pio >3 mmHg, 45 minutos após o teste com a ibopamina a 2 por cento (área abaixo da curva ROC: 0,864, Se: 84,6 por cento; Es: 73,3 por cento). Todos os pacientes referiram leve ardência à instilação da ibopamina. CONCLUSÃO: Sugere-se a utilização da ibopamina a 2 por cento como teste provocativo para o glaucoma. Como ambas as concentrações apresentaram capacidade similar em elevar a Pio, a Ibopamina a 1 por cento (menor concentração da droga) pode ser utilizada por períodos prolongados, como na hipotonia ocular.

Hiperprolactinemia / Hyperprolactinemia

Nesse artigo, os autores discutem a fisiologia da prolactina assim como a fisiopatologia da hiperprolactinemia. Ressaltam os aspectos importantes do diagnostico e tratamento da sindrome, inclusive durante a gestacao

Agonistas dopaminérgicos / Dopaminergic agonists

Los agonistas dopaminérgicos constituyen un elemento importante en la terapia de la enfermedad de Parkinson. Se revisa con especial énfasis la nueva generación de agonistas.